随着现代人生活水平的提高，工作压力大，饮食习惯改变（现代人晚餐摄入量增加，且高热量、高能量食物摄入多，多煎烤烹炸油脂含量多的食物，多肉类酸性食物且不易被分解，零食多膨化食物，饮酒等等），运动量明显不足及由此带来的新陈代谢缓慢等诸多因素，肥胖问题越来越成为困扰大多数人群的普遍问题甚至是社会问题。
那么我们怎样定义肥胖，产生肥胖的根本原因是什么？中医内科七版教材定义肥胖为由于多种原因导致体内膏脂堆积过多，体重异常增加，并伴有头晕乏力、神疲懒言．少动气短等症状的一类病证。传统中医经典黄帝内经：《素问?奇病沦》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”，《灵枢?卫气失常》根据人的皮肉气血的多少对肥胖进行分类，分为“有肥，有膏，有肉”三种证型。《灵枢.阴阳二十五人》：“把人的体质分为金木水火土五种体质，水型体质容易肥胖（即脾虚痰湿型体质）”。《金匮要略.血痹虚劳篇》:“夫尊荣人，骨弱肌肤盛。”如《景岳全书?杂证谟?非风》认为肥人多气虚，《丹溪心法》、《医门法律》认为肥人多痰湿。所论中都涉及了肥胖由饮食摄入高粱厚味，过度安逸，肥胖体质，内分泌等因素引发。
现代医学认为，当人体进食热量多于消耗热量时，多余热量以脂肪形式储存于体内，其量超过正常生理需要量，且达一定值时遂演变为肥胖症。体重超出标准体重[标准体重(kg)二(身高(cm)—)X0．9)(Bmca标准体重)20％以上，或体重质量指数[体重质量指数二体重(kg)／身高(m)’)超过24为肥胖，排除肌肉发达或水分潴留因素，即可诊断为本病，如无明显病因可寻者称单纯性肥胖症，具有明确病因者称为继发性肥胖症。(1)肥胖症与心血管系统：部分肥胖者存在左室功能受损和肥胖性心肌病变，肥胖患者猝死发生率明显升高，可能与心肌的肥厚，心脏传导系统的脂肪浸润造成的心律失常及心脏缺血的发生有关，高血压在肥胖患者中非常常见，也是加重心，肾病变的主要危险因素，体重减轻后血压会有所恢复。(2)肥胖症的呼吸功能改变：肥胖患者肺活量降低且肺的顺应性下降，可导致多种肺功能异常，如肥胖性低换气综合征，临床以嗜睡，肥胖，肺泡性低换气症为特征，常伴有阻塞性睡眠呼吸困难，严重者可致肺心综合征。(3)肥胖症的糖，脂代谢：进食过多的热量促进三酰甘油的合成和分解代谢，肥胖症的脂代谢表现得更加活跃，相对糖代谢受到抑制，这种代谢改变参与胰岛素抵抗的形成，肥胖症脂代谢活跃的同时多伴有代谢的紊乱，会出现?高三酰甘油血症，高胆固醇血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症等，糖代谢紊乱表现为糖耐量的异常甚至出现临床糖尿病。(4)肥胖与肌肉骨骼病变：①关节炎：最常见的是骨关节炎，由于长期负重造成，使关节软骨面结构发生改变，膝关节的病变最多见。②痛风：肥胖患者中大约有10%合并有高尿酸血症，容易发生痛风。③骨质疏松：由于脂肪组织能合成分泌雌激素，所以绝经期后妇女雌激素的主要来源是由脂肪组织分泌的，很多研究发现绝经期后肥胖女性骨密度要高于正常体重的人，所以肥胖患者中骨质疏松并不多见。(5)肥胖的内分泌系统改变：①生长激素：肥胖者生长激素释放是降低的，特别是对刺激生长激素释放的因素不敏感。②垂体-肾上腺轴：肥胖者肾上腺皮质激素分泌是增加的，分泌节律正常，但峰值增高，ACTH浓度也有轻微的增加。③下丘脑-垂体-性腺轴：肥胖者多伴有性腺功能减退，所以肥胖者多伴有血雌激素水平增高，无排卵性月经或闭经，男性伴有性欲降低和女性化，并且与雌激素相关肿瘤的发病率明显增高。(6)肥胖症与胰岛素抵抗：体脂堆积可引起胰岛素抵抗，高胰岛素血症。
肥胖症的西医治疗（疗效不理想）治疗的两个主要环节是减少热量摄取及增加热量消耗。强调以行为、饮食、运动为主的综合治疗，必要时辅以药物或手术治疗。继发性肥胖症应针对病因进行治疗。各种并发症及伴随病应给予相应的处理。1、行为治疗通过宣传教育使病人及其家属对肥胖症及其危害性有正确的认识，从而配合治疗、采取健康的生活方式、改变饮食和运动习惯，自觉地长期坚持是肥胖症治疗首位及最重要的措施。2、控制饮食及增加体力活动3、药物治疗对严重肥胖患者可应用药物减轻体重，然后继续维持。但临床上如何更好地应用这类药物仍有待探讨，用药可能产生药物副作用及耐药性，因而选择药物治疗的适应证必须十分慎重，根据患者的个体情况衡量可能得到的益处和潜在的危险(利弊得失)，以作出决定。国际肥胖特别工作组年关于亚太地区肥胖防治指导意见：药物治疗只能作为饮食控制与运动治疗肥胖的辅助手段。4、外科治疗空回肠短路手术、胆管胰腺短路手术、胃短路手术、胃成形术、迷走神经切断术及胃气囊术等，可供选择。手术有效(指体重降低20%)率可达95%，死亡率1%，不少患者可获得长期疗效，术前并发症可不同程度地得到改善或治愈。但手术可能并发吸收不良、贫血、管道狭窄等，有一定的危险性，仅用于重度肥胖、减肥失败又有严重并发症，而这些并发症有可能通过体重减轻而改善者。术前要对患者的全身情况作出充分估计，特别是糖尿病、高血压和心肺功能等，给予相应的监测和处理。
肥胖症中医医治疗一.发病因素1.年老体弱肥胖的发生与年龄有关，40岁以后明显增高。这是由于中年以后，人体的生理机能由盛转衰，脾的运化功能减退，又过食肥甘，运化不及，聚湿生痰，痰湿壅结，或肾阳虚衰，不能化气行水，酿生水湿痰浊，故而肥胖。2．饮食不节暴饮暴食，食量过大，或过食肥甘，长期饮食不节，一方面可致水谷精微在人体内堆积成为膏脂，形成肥胖；另一方面也可损伤脾胃，不能布散水谷精微及运化水湿，致使湿浊内生，蕴酿成痰，痰湿聚集体内，使人体臃肿肥胖。3．缺乏运动长期喜卧好坐，缺乏运动布，化为膏脂痰浊，聚于肌肤活动减少，亦容易发生。4．先天禀赋则气血运行不畅，脾胃呆滞，则运化失司，水谷精微失于输脏腑、经络而致肥胖。妇女在妊娠期或产后由于营养过多，所致脾虚痰湿阻滞。
二、治疗原则针对肥胖本虚标实的特点，治疗当以补虚泻实为原则。补虚常用健脾益气；脾病及肾，结合益气补肾。泻实常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法，以祛除体内病理性痰浊，水湿，瘀血、膏脂等。其中祛湿化痰法是治疗本病的最常用方法，贯穿于本病治疗过程的始终。中医药在肥胖症的临床应用的三个境界：清代中医大家程仲龄《医学集成》提出的：汗、和、吐、消、温、清、补、下八法。应用之妙，存乎一心。论病之原，以内伤、外感四字括之。论病之情，则以寒热、虚实、表里、阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。盖一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。病变虽多，而法归于一。石志超教授将传统减肥降脂药分为上、中、下三品。认为下品以泻利清下类药物为主；中品以活血化瘀、祛痰化浊类药物为主；上品以轻身益气、滋阴生精类药物为主。纵观现今治疗脂肪肝、高脂血症的常用药物多为中、下之品，而其中又以下品者居多；似乎是为了追求速效，而选择此类药力峻猛者有关。
1.用下法下品泻药（清肠排毒理念为其错误理论渊源）大黄、芒硝、芦荟、番泻叶等都是中药里的“苦寒泻下药”，如果应用准确则疗效极速，立竿见影，尤其是用在实热、实热浊雍滞之肥胖可少用之，以求祛瘀生新，迅速排除肠内垃圾，但当中病即止。但是，现在许多商家将这类药物开发成了各种“润肠、通便、排毒”的保健药品，尤其鼓吹治疗慢性便秘、肥胖症等。可是长期服用这类药物的人出现了各种副作用，如长期的大量的肠道肠液渗出导致的肠道粘膜黑变病，（临床研究：蒽醌类泻药73%的关系，长期口服泻药被多数学者公认是引起MC的主要原因，其中尤以蒽醌类药物美鼠李皮、番泻叶、大黄等为主。长期口服以牛黄解毒片、麻仁润肠丸、芦荟、果导等提取物制成的泻药和二苯甲烷类泻药如比沙可啶，亦可引起MC。并且服药的时间和方法也影响着MC的发生。）免疫力低下，还有部分女性用后月经过多而导致贫血，颜面憔悴。而许多虚性肥胖患者（新陈代谢缓慢）、老年人、用了肯定会出问题的。”2.用消法活血化瘀、祛痰化浊（加快循环、降脂通络、以通为用——治其标实）祛痰化浊类：山楂、荷叶、葛根、瓜蒌、昆布、海藻、薤白、泽泻、茯苓；化淤泻浊类：丹参、郁金、三七、蒲黄、水蛭、胆南星、虎杖、鸡内金、桑叶、菊花；3.用补法益气养阴、轻身悦颜（加强内脏机能，加快新陈代谢，抑制食欲——以补为通）用药多以轻身益气、滋阴生精类上品以药物为主，取其轻身益气、滋阴生精的功能以治本，现代研究此类药又有很好的调节血脂，降脂减肥的作用。但是此类药物在发挥疗效之时，大多有腻膈厌食，或腹泻滑肠的副作用。而我认为针对不同的疾病和病机，此类药物的这一类副作用，如果运用恰当，这些所谓的副作用可以恰到好处地成为第二个、第三个治疗作用。如腻膈的副作用，恰好可治疗脂肪肝、高脂血症这一类病人大多都有的食欲亢进的病症，其疗效不逊于西药芬氟拉明、二甲双胍等药物抑制食欲的作用。而滑肠的副作用，对这一类病人的腹胀、便秘等症状也有很好的治疗作用；如果病人不便秘或本有轻度腹泻，多可在处方中酌加山药固脾、五味敛肠之味，可保无虞。更何况这一类补益药物滋腻滑肠作用，本身对人亦无损伤，与泻利攻下类药物的通腹泻下作用完全不同。这一类药物常用者有黄精、黄芪、茯苓、女贞子、何首乌、生地、枸杞子、灵芝、玉竹等。例如黄精甘平，补气益阴，“宽中益气，使五脏调和”（《本经逢原》）；“为滋腻之品，久服令人不饥”（《本经便读》）。灵芝甘平，有补益强壮，轻身之功，又可祛痰浊，平喘咳。“疗虚劳”（《本草纲目》），“保神，益精气”（《神农本草经》），可轻身益气。《本草拾遗》载玉竹：“主聪明、调血气、令人强壮我以此类上品作为主要药物治疗肥胖症、高脂血症，在培补精气中，达到治疗的目的；往往使病人在降脂、减肥、治疗脂肪肝的过程中，精力日益充沛，体质更加健康。
病例：1.康德记药房员工之子（痰湿内盛，阳气不通型，面黑、腹泻、乏力、多汗、腿软，20日减10—15斤-参苓白术散+平胃散+桂枝）；2.金州三院赵姓护士（肝郁脾虚，兼痰瘀阻滞，抑郁、失眠、经少、乏力、头晕、恶心-20日减8斤-逍遥散+去脂化瘀丸
作者：医院刘涌涛
中西医结合内科硕士研究生，医院进修。国家名老中医学术继承人，辽宁省脾胃病专业委员会委员，大连中医药学会理事。
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