超重和肥胖的诊断评估及管理NICE指

超重和肥胖的诊断、评估及管理：NICE指南更新概要

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蔡晓凌(译者)

OnbehalfoftheGuidelineDevelopmentGroup

英国医学杂志中文版,,18(09):-.

基本共识

肥胖是一种慢性疾病，可以导致严重疾病和致残

肥胖管理包括节食、运动、行为改变，且需要长期随访

胃转流手术对某些肥胖患者，尤其是伴有2型糖尿病的患者，是一种治疗选择。应该对这样的患者进行评估，看其是否适合此种手术治疗手段

胃转流手术术后随访应该是综合性的。在外科手术出院后，应每年及终生进行随访

超重和肥胖带来严重的健康及社会问题。在英国，肥胖的患病率从年的男性6%和女性8%增至年的男性24%和女性25%1,2。重度肥胖[体质指数(BMI)40]在年非常少见，而目前已有2.4%的患病率2。年，年龄在2～15岁的儿童中，每10名就有大约3名为超重或肥胖儿童。肥胖相关疾病包括2型糖尿病、高血压、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征及胃食管反流性疾病3。肥胖也同时增加了许多常见肿瘤的风险，并带来心理和精神疾病4。对肥胖的治疗是具有挑战性的，并且需要制定包含多重因素在内的体重管理项目。但是，现存的服务系统差异很大，且常常有其局限性5。

鉴于新获得的对于极低热量饮食控制的循证证据和对于在近期诊断2型糖尿病的患者中进行外科胃转流手术有效性的证据，以及对于胃转流手术的随访方面缺乏明确的指南推荐，这些都是导致目前需要对年版的NICE指南进行更新的原因6。本文章总结了最新的英国国家健康与临床优选研究所(NICE)指南(CG)的推荐7。

推荐NICE指南推荐是基于根据最佳循证证据进行的系统性综述以及精确地权衡了性价比而进行的推荐。在证据很少的情况下，推荐理由是基于指南制定小组(GDG)的经验和良好临床实践构成的理念。推荐的证据等级在括号里用斜体标注。框图1，框图2，框图3，框图4总结了在临床护理规范中还没有被更新的指南的一些推荐；超重和肥胖的诊断及评估；生活方式干预；以及药物及外科手术干预治疗。

框图1　治疗的一般原则

需由一名受训的专业人员提供常规、非特异性的长期随访，确保患者治疗护理的连续性，且由多名人员组成的专业团队提供，并需要良好的文字记录。

治疗重度肥胖患者时，为专业人员配备特殊的座椅及足够大的体重测量仪和监测仪。

当为重度肥胖患者提供常规治疗及护理时，医院应该具有专业的设备（例如当需要更大的监测设备或床时）。

与患者讨论体重管理的干预方式，并征得患者的同意。挑选体重管理项目计划中患者易于接受的组分，为其量体裁衣的制定个体化的方案、起始瘦身、健康状态评估及生活方式干预。

在对超重或肥胖儿童及青少年患者进行管理时，满足其需求，并与其个人及家属进行协作，鼓励家长及监护人主要以改变生活方式为目标（要考虑到儿童的年龄和成熟度）。

制定一个支持系统，其目标是帮助超重及肥胖的儿童及其家庭来改变其生活方式。干预治疗的目标应该是在家庭范围内的生活方式干预。

与儿童及其家庭一起对超重或肥胖的儿童护理做出决定。为其量体裁衣的制定个体化的方案，并且满足儿童及其家庭的需求，且是易于接受的干预措施。

确保针对超重或肥胖儿童生活方式的干预措施是其家庭和社会所能承担的。对超重或肥胖儿童尤其是12岁以下的儿童，鼓励家长们及监护人主要以改变生活方式为干预措施。

框图2　对超重和肥胖的诊断、分类和评估

用体质指数（BMI)作为评估成人肥胖度的实用指标(对于BMI35的患者可用腰围进行补充）。

在肌肉发达的患者或亚裔患者（BMI较低的亚裔患者，需要考虑危险因素）中使用BMI进行评估时，请稍加注意。

根据不同年龄和性别使用不同的BMI百分位数来评估儿童及青少年（BMIZ评分或英国皇家儿科健康学院——世界卫生组织的生长图表）8。

依据患者、评估时间、肥胖或超重程度及以前的评估结果，将伴随疾病及其他危险因素控制在合适的水平。

评估患者所处的环境、社会和家庭因素，包括超重及肥胖家族史及伴随疾病。

在成人，如果存在以下几种因素，需要3级专业体重管理服务：患者的需求不能被2级专业服务提供的仅仅用生活方式干预来满足（例如：有学习障碍的人），传统的治疗手段不成功，或者正在考虑对BMI超过50的患者开始药物治疗。

在超重或肥胖的儿童，以及有严重伴随疾病或复杂需求的患者中（例如：有学习障碍的人），可以考虑向专业人士寻求恰当的专业治疗措施，以满足这些患者的需求。

框图3生活方式干预及饮食治疗

多重因素干预是治疗的选择。

体重管理策略应该包括行为干预策略来增加患者的运动量或减少患者的消极运动，以及改善患者饮食习惯。

患者应该了解的相关信息包括体重下降的理想目标是多少（基础体重的5%~10%）。

为预防肥胖，许多人可能需要进行每天45~60分钟的中等强度运动，尤其是如果他们不减少他们热量摄入的话。建议既往肥胖且已经成功减重的患者进行每天60~90分钟的运动，以避免体重回升。

主要的节食策略是总热量摄入一定要少于热量消耗。

对于维持减重的患者，建议采取每日减少kcal的节食策略（比保持原有体重的热量少kcal,1kcal=4.18KJ),或通过减少脂肪成分来减少热量摄入的策略，并需要有专业人士的指导以及持续的随访。

框图4　药物治疗及手术治疗

在经过节食、运动及行为治疗之后，才可以考虑进行药物治疗（对成人患者），并需要进行评估。减重目标尚未达到的患者或已经达到平台期的患者。

药物治疗通常不推荐用于12岁或以下的儿童，除非其存在严重的伴随疾病。

如果体质指数（BMI)≥40的患者（或BMI35~40的患者合并有伴发疾病如2型糖尿病、高血压，对伴有2型糖尿病患者的特殊推荐详见正文部分），所有恰当的非手术手段都已经尝试过但患者仍然没有达到体重下降的目标，或者患者正在或即将接受3级专业体重管理服务，或者患者准备接受麻醉及手术，或者患者求助于长期随访，胃转流手术是一种治疗选择。

对于BMI≥50的肥胖患者，当其他治疗无效时，胃转流手术是一项选择（替代生活方式或药物治疗）。

术前评估需要包括：风险-获益分析，包括防止肥胖并发症（如2型糖尿病、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及胃食管反流性疾病），评估厌食与否，以及评估心理或其他可能影响术后护理依从性的临床危险因素。

多重治疗护理团队应该对患者进行术前评估，在术前术后给予患者心理支持，并提供术后评估及术后随访。

在儿童及青少年肥胖患者中，手术治疗不被常规推荐，除非在特殊情况下或他们已经成人或接近成人。

极低热量饮食控制的应用在肥胖患者管理中(肥胖定义为BMI30)，不推荐常规使用极低热量饮食控制(≤kal/日)。(新推荐)

仅推荐将极低热量饮食控制治疗作为体重管理策略多重因素的一部分(框图3)，为肥胖患者或经临床评估需要快速减轻体重的患者(例如：需要关节置换术的患者或需要辅助生殖治疗的患者)。需确保：

节食的食物是营养全面的

极低热量饮食最多维持12周治疗(持续性或间断性)

节食患者可以获得临床支持。

(新推荐)

在对患者展开作为体重管理策略的多重因素之一的极低热量饮食治疗之前，建议：

咨询和评估有无厌食或其他心理因素，以确保对该患者而言节食是恰当的

讨论风险与获益

告诉患者这不是一个长期的体重管理策略，任何体重增加(也可能会发生的现象)并不是患者自身或他们的医生的失败

讨论在流质食物节食治疗后重新给予普食的情况。

(新推荐)

提供一个长期的多重因素组合策略，来帮助应用极低热量饮食控制的患者在治疗结束后能够维持体重，并进行体重管理(框图3)(新推荐)

近期诊断2型糖尿病的患者进行胃转流手术框图4列出了胃转流手术的指征，该指征并没有被更新。

为BMI≥35的近期诊断2型糖尿病的患者(定义为糖尿病病程≤10年)提供一个长期综合评估，只要这些患者目前正在接受或即将要接受体重管理3级专业人员(或相当人员)提供的服务。(新推荐)

为BMI30～34.9的近期诊断2型糖尿病的患者，可以提供一个评估，只要这些患者目前正在接受或即将要接受体重管理3级专业人员(或相当人员)提供的服务。(新推荐)

为亚洲裔的近期诊断2型糖尿病的患者，BMI可以略低于其他人群(框图2)，可以提供一个评估，只要这些患者目前正在接受或即将要接受体重管理3级专业人员(或相当人员)提供的服务。(新推荐)

胃转流手术后的随访为接受胃转流手术的患者提供一个为期至少两年的胃转流手术随访护理服务系统。需要包括如下：

－营养摄入监测

－伴发疾病的监测(例如血压和血脂水平，以及对2型糖尿病患者需监测糖化血红蛋白，对阻塞性睡眠呼吸暂停的患者持续正压通气，骨性关节炎的疼痛度和活动度的监测)

－药物治疗回顾

－饮食及营养评估，建议和支持

－运动建议和支持

－心理学支持到个体化水平

－来自专业的全科支持信息

?(新推荐)

?当患者的胃转流术后随访服务也结束后，确保所有人至少能享有年度营养状态监测评估(例如，进行血液检查上述提及的项目)，并根据慢性疾病管理需求能终生得到恰当的支持。(新推荐)

需要克服的障碍

肥胖是一个慢性疾病状态，其治疗策略作为慢性疾病管理模式里的一个组成部分，需要多重因素综合的治疗策略。在对这版指南进行实践的过程中，有3个主要障碍，一个是在临床实践中到底谁应该接受胃转流手术治疗，一个是胃转流手术及其相关的费用增加，还有一个是为支持指南的这些推荐，对3级服务的需求增加了。

考虑到那些BMI≥35的患者最可能从胃转流手术中获益，进行手术评估应该在这样一组人群中进行，以免出现不需要的手术时机延误而带来不良的手术结局9。BMI在30～34.9的患者仅仅在特殊情况下才需要考虑进行手术评估，例如有其他肥胖相关的疾病，或者有不能通过生活方式干预和药物治疗而良好控制的糖尿病10。

推荐胃转流手术所带来的费用增加部分将会因为未来的花费减少而打折扣，这些未来的花费减少集中在糖尿病、糖尿病并发症(如糖尿病足)，以及其他肥胖相关疾病治疗的相关费用。指南中的经济学系统性综述显示，相对于非手术治疗策略而言，英国国家健康体系(NHS)的整体花费是平衡的。因此，应该有恰当的资源流向胃转流手术，以确保那些最可能从中获益的人们得以获益。

最后，在手术前进行恰当的评估，可能对现行的3级专业人员体重管理服务提供系统在不同区域存在较大差异这一事实提出挑战。但是，建立和完善这样一个国家服务系统使得患者能平等的得到评估和多重因素的体重管理是非常重要的。

关于指南的额外信息

该指南是NICE指南43更新版的一部分(发表于年12月)6，它主要集中在对近期诊断2型糖尿病患者应用胃转流手术及术后随访的护理，以及关于极低热量饮食控制这几个方面。NICE指南关于肥胖拥有一套指南，包括：PH27。在妊娠前、妊娠中、妊娠后的体重管理(年7月发布)11，PH42。肥胖：与社区一起合作(年11月发布)12，PH46。在黑人、亚裔及其他少数裔种族中为预防疾病发生而需要起始干预治疗的BMI和腰围的界值(年6月发布)13，PH44。运动：为成人护理提供简短建议(年5月发布)14，PH47。管理超重及肥胖儿童和青少年：针对体重管理的生活方式推荐(年10月发布)15，PH49。行为改变：个体化策略(年1月发布)16，PH53。成人肥胖患者的体重管理：针对体重管理的生活方式推荐(年5月发布)17，以及在儿童和成人中如何保持健康体重并防止体重增加(拟于年2月发布)18。这个最终版本将替代CG.1.1的临床部分。NICE指南已经发展为一个肥胖相关路径，能链接所有肥胖相关指南，以及相关的运动指导。

为了进行证据回顾，近期诊断的2型糖尿病被定义为2型糖尿病疗程≤10年。从国家胃转流手术登记系统来源的观察性研究数据结果显示，更多的糖尿病患者可能不愿意考虑胃转流手术。

方法学

GDG指南制定小组由临床、技术和各层面人员组成。包括患者代表、2名肥胖及糖尿病专科医生、1名儿科医生、1名专业护士、1名临床心理学专家、1名全科医生、2名营养师，以及1名外科医生。

在修订这版指南时，GDG遵循NICE指南的标准方法学(







































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