病例报道经脐单孔腹腔镜袖状胃切除术治

杨景哥杨华高志光李诚王存川中华肥胖与代谢病电子杂志,Vol.2,No.3:-经脐单孔腹腔镜袖状胃切除术（transumbilicalsingleincisionlaparoscopicsleevegastrectomy，TUSILSG）在中国较少被报道[1-2]。医院肥胖与代谢病外科于年7月实施了1例TUSILSG，现报道如下。病例简介患者女性，23岁，因“体型发胖6年余”于年7月15日入院。入院查体：身高1.6m，体重79.2kg，体质指数（bodymassindex，BMI）30.9kg/m2。实验室检查：生化检查示甘油三酯3.13mmol/L（正常值0.56~1.70mmol/L）、高密度脂蛋白胆固醇0.89mmol/L（正常值0.91~2.05mmol/L），血常规、肝功、肾功、甲功、生长激素、促肾上腺皮质激素、性腺激素、皮质醇基本正常。肾上腺超声、子宫附件超声和垂体核磁共振检查结果基本正常。术前诊断：代谢综合征：单纯性肥胖症、血脂代谢异常。完善术前准备后，患者于年7月19日接受TUSILSG治疗。处理方法（一）手术方法经脐上缘作1个长约3cm的弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织和筋膜层，扩张筋膜层后直接进入腹腔。经此切口置入单孔Trocar设备Keyport（德国Richard-Wolf公司，图1），此设备共有3个器械口，3个器械口呈等腰三角形分布，通过更换不同大小的硅胶密封件，可以分别置入直径为3、5、10、12和15mm的手术器械。经顶端器械口置入直径为5mm的30度腹腔镜，左右两侧器械口分别置入超声刀（美国Ethicon公司）和直径为5mm的弧形抓钳（德国Richard-Wolf公司）（图2）。经口置入38F胃管，将胃排空后退回至食管内。抓钳钳夹大网膜，从胃大弯中部开始贴着胃大弯分离大网膜，向下分离至距幽门2cm处，向上直达His角。在胃底部分离大网膜时，用超声刀凝断胃短血管，之后分离出左侧肋膈脚。分离完毕后，将胃管重新置入胃腔内，紧贴胃小弯放置。将左侧器械口更换为直径为12mm的硅胶圈，置入电动腔内关节头直线型切割吻合器（美国Ethicon公司），于距离幽门2cm处开始向上切割胃组织（图3），先使用绿色钉仓，再使用金色钉仓，至胃底处改用蓝色钉仓，直至胃底距离贲门0.5cm处，以此完成胃的袖状切除。再以2-0倒刺线从胃底开始连续全层缝合切割缘，然后以3-0倒刺线将大网膜连续缝合于切缘处，完成大网膜的复位。将标本置入标本袋内，经脐部切口取出。缝合脐部时，通过提拉完全显露被切开的筋膜，用2-0可吸收线连续缝合关闭筋膜层，再逐层关闭皮下组织和皮肤。关闭皮肤时用3-0可吸收线进行皮内缝合，顺应脐部原有的形状，恢复肚脐的完整性（图4）。（二）术后处理患者术后禁饮食2天，术后第3天开始进少量水，无不适症状后逐渐开始进全流饮食。术后观察7天，患者无腹痛和左肩痛，无发热，复查血常规正常，准予出院。（三）随访计划和结果出院前，嘱患者全流饮食持续1个月，同时口服质子泵抑制剂2个月，于术后1、3、6和12个月回院复查。患者随访至今已满1个月，开始过度至半流饮食，进半流饮食未见不适。患者术后1个月内体重减轻11kg，多余体重减少百分比为39%；无反酸呕吐症状；血常规生化检查示无贫血，电解质、血清白蛋白和血脂水平均正常。脐部伤口愈合良好，无明显瘢痕增生，患者对切口的美容效果十分满意。讨论腹腔镜袖状胃切除术作为独立的减肥手术方式，已被证实对单纯性肥胖症或同时合并的2型糖尿病有良好的缓解效果[3-4]。年，Saber等[5]首先报道了7例TUSILSG，之后多位作者对该术式进行了尝试，做出的相关报道进一步证实了该术式的安全性和有效性[6-8]。在中国，TUSILSG较少被报道。从我团队实施的第1例手术来看，该技术对中国患者是可行的。但是，一些技术细节需要术者特别注意：（1）避免器械相互干扰的操作技巧：与其他单孔技术类似，TUSILSG也存在术中器械相互干扰的情况。因此，为避免手术难度过高，对BMI特别高、腹腔脂肪堆积明显和既往有上腹部手术史的患者，不建议行该手术治疗。对于BMI小于40kg/m2的患者，在操作时，需合理利用Keyport设备上3个呈等腰三角形的器械口，将5mm镜头置入顶部器械口，另外两个操作器械置入两侧器械口，以尽可能保持较远的距离，从而减少器械在体外的相互干扰；弧形器械的使用，可在一定程度上减少器械在体内的相互干扰；另外，手术操作的不断熟练，也可起到减少器械间相互干扰的作用。（2）分离胃底时的操作技巧：在分离胃底时，需首先钳夹住大网膜，使大网膜具有一定的张力，分离完大网膜后，再钳夹胃底组织；分离至His角时，为了达到良好的显露效果，需利用抓钳的弧形，将肝左叶拨开；另外，还需注意在分离胃底时勿紧贴胃底，以免超声刀对胃底组织造成热损伤，从而引起胃底缺血，致使术后胃漏发生。（3）切割胃组织的操作技巧：利用切割吻合器切割时，胃管需紧贴胃小弯侧，切割吻合器需靠近胃管，但不能紧贴胃管，否则易引起切缘钉合处撕裂。胃底组织一般较薄，可用蓝色钉仓进行切割，并与贲门保持0.5cm的距离。（4）切缘全层缝合和大网膜复位：有文献报告，切缘的全层缝合不能预防胃漏，但可减少术后出血的发生率，常规的大网膜复位可以预防术后管状胃扭转的发生，故建议进行切缘全层缝合和大网膜复位。（5）关腹的操作技巧：单孔手术制作的肚脐孔较常规腹腔镜手术大，因此若筋膜关闭不完善，则术后容易出现切口疝[8]。为优化切口闭合的效果，在拔除单孔设备后，需充分显露筋膜切口，直视下用2-0可吸收线连续缝合筋膜切口，再缝合皮下组织和皮肤，这样既可以减少切口疝的发生风险，也可以降低不慎将肠管缝合于腹壁而导致术后肠梗阻的发生机会。本例患者在术后1个月内减重11kg，多余体重减少百分比为39%，与在本中心接受常规腹腔镜袖状胃切除术治疗的单纯性肥胖症患者术后1个月的减肥效果基本相似。故从本例经验看，TUSILSG对中国患者可行，但需要更长时间的随访研究和更大量的样本例数来进一步证实。参考文献（略）编辑：姜舒文赵蕾







































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