编者按
中国2型糖尿病（T2DM）患者近60%存在超重或肥胖，这些患者血糖控制差，并发症风险高。国内外权威指南一致推荐口服药控制不佳的2型糖尿病患者应及时起始基础胰岛素进行治疗。但伴随肥胖程度的增加，不同基础胰岛素降糖疗效存在差异。另一方面，长期使用胰岛素治疗可能引起体重增加。由此可见，如何选择可兼顾降糖及体重的基础胰岛素进行治疗尤其重要。
一、糖尿病合并肥胖：
患病率高，控糖更难
据研究显示，中国2型糖尿病患者近60%存在超重/肥胖，整体比例相对较高。同时，与体重指数（BMI）正常者相比，超重/肥胖T2DM患者的HbA1c达标率更低（图1）[1]。根据UKPDS等研究结果，血糖控制不佳可导致微血管并发症风险增加，预后更差。
图1.超重/肥胖T2DM患者的HbA1c达标率更低
对此，国内外权威指南/共识一致建议，胰岛素仍是迄今为止效果最强的降糖药物，针对T2DM合并肥胖患者在选择胰岛素治疗时，应考虑体重对降糖疗效的影响，优先选择降糖效果肯定，且同时体重增加不显著的药物（图2）[2-4]。
图2.国内外权威指南/共识意见
二、控糖疗效：伴随肥胖程度增加，
不同基础胰岛素降糖疗效存在差异
PORCELLATI研究是一项交叉试验，纳入18例接受OAD或胰岛素治疗的T2DM患者，分别皮下注射0.4IU/kg的NPH、甘精胰岛素、地特胰岛素后进行32h正葡萄糖钳夹试验。通过正葡萄糖钳夹试验的GIR（葡萄糖输注率）和EGP（内源性葡萄糖产量），评估肥胖对不同基础胰岛素药效影响。结果显示：随着肥胖程度增加，地特胰岛素的药效明显减弱，且弱于甘精胰岛素和NPH，并具有统计学意义（图3）[5]。
图3.地特胰岛素GIRAUC与BMI呈显著负相关
有意思的是，临床RCT研究也证实了在糖尿病合并肥胖患者中，两者疗效存在差别。EFFICACY研究是一项为期26周的多中心、随机、治疗达标的临床试验。针对OAD治疗血糖控制不佳的T2DM肥胖患者(HbA1c7%~9%，BMI＞28kg/m2)，采用二甲双胍联合一天一次甘精胰岛素或地特胰岛素，比较两者疗效和安全性。结果显示，甘精胰岛素组HbA1c降幅更大，达标患者更多，每日胰岛素治疗剂量更少（图4）。
图4.EFFICACY研究
三、兼顾体重：
平衡考虑胰岛素对体重影响的问题
理想的基础胰岛素在保证长期良好血糖控制的同时，应尽可能减少对体重的影响。ORIGIN研究显示，甘精胰岛素治疗6.2年随访期间，FPG控制严格在5.3（mmol/L）以下，而体重增加仅为1.6kg（图4）[6]。另有一项荟萃分析纳入了24个对照研究，涉及例未接受胰岛素治疗的T2DM患者，比较甘精胰岛素与地特胰岛素治疗每降低1%HbA1c所引起的体重变化。结果显示，按同样降低1%的HbA1c统计计算，甘精胰岛素较地特胰岛素所需剂量更少，体重增加无显著差异（图5）[7]。
图5.ORIGIN研究
图6.荟萃分析
四、结语
针对2型糖尿病合并肥胖患者，不同基础胰岛素降糖疗效存在差异。甘精胰岛素治疗兼顾血糖和体重，是理想的基础胰岛素选择。
参考文献
ZhouX,etal.PLoSOne,11(1):e
CSE.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识
ADA.DiabetesCare,40(Suppl1):S1-S
纪立农,等.成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议.中国糖尿病杂志.;25(1):2-9.
PorcellatiF,etal.DiabetesCare,34(12):-
ORIGINTrialInvestigators,etal.NEnglJMed,(4):-
DaileyG,etal.DiabetesTechnolTher,12(12):-
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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