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动脉血压监测对于严重心血管风险的肥胖患者具有重要意义，是不可或缺的监测手段。目前具有连续无创动脉压力监测的创新技术已问世。本研究的目的，在严重肥胖患者行腹腔镜减肥手术中，对基于恒定容积技术(Clearsight系统;爱德华生命科学公司)的连续无创动脉压力监测和传统的桡动脉穿刺的连续有创动脉血压监测进行了比较。
背景
动脉血压监测对保证围术期的血流动力学稳定至关重要。近年来研究表明，术中低血压与心肌损伤和急性肾损伤具有相关性，这更强调了连续动脉血压监测动的重要性。临床上，连续动脉血压监测是将导管置入动脉进行有创性监测；间断无创动脉血压监测以振荡技术作为测量标准。
近年来，大量的连续无创动脉血压测量系统应运而生。爱德华兹生命科学公司生产的Clearsight系统就是其中的一项。在各种临床研究中，Clearsight系统的连续血压测量结果已被证实与有创动脉血压测量结果存在矛盾，然而，Clearsight系统的连续血压监测与传统的间断血压监测相比，具有连续性监测的优点。并且，目前还没有研究比较Clearsight系统的连续无创血压监测与间断血压监测在重度肥胖患者减肥手术中的应用。
围术期肥胖患者循环和呼吸系统并发症的风险显著增加。在减肥手术中，与肥胖相关的生理变化、合并症、全身麻醉（硬膜外麻醉）以及患者的体位均可能导致血流动力学不稳定。因此，连续血压监测可能优于间断血压监测。然而，在这类特殊患者中，动脉置管可能存在困难，并可能导致患者出现感染、缺血和出血等风险(尽管严重的动脉导管相关并发症的发生率较低)。假设一种新的连续无创血压监测系统可以连续血压监测，并且降低与间断血压监测和有创血压监测技术之间的误差。
因此，本研究目的，在肥胖患者的腔镜减肥手术中，与有创桡动脉血压监测相比，Clearsight系统的连续无创血压监测是否可以成为一种参考的方法与手段。
方法
研究设计、纳入和排除标准：
本研究为前瞻性队列研究,于年6月至年2月，在汉堡大学医学中心，麻醉和重症监护医学中心，麻醉科实施。研究通过伦理委员会批准，所有参与患者均签署了书面知情同意。研究纳入行选择性腹腔镜减肥手术的成人严重肥胖患者(BMI35kg/m2)。排除左上肢和右上肢的收缩压差≥10mmHg、合并周围血管疾病、房颤、上肢畸形或周围水肿的患者。
麻醉诱导，按照瑞芬太尼(0.5μg/kg/min)，靶控输注丙泊酚(4μg/ml)，罗库溴铵(1mg/kg)给药。术中靶控输注异丙酚，持续输注瑞芬太尼维持麻醉。将动脉导管置入桡动脉，调零后连续监测有创动脉血压。对侧手指上进行Clearsight系统监测连续无创血压。开始同步记录45分钟的有创血压监测和连续无创血压监测。
数据分析：
患者的一般资料以四分位数（第一四分位数、第三四分位数）或频数（百分数）表示。有创动脉压监测和无创动脉血压监测的血压值分别以均数标准差表示。为了考虑每个病人的重复测量，采用随机截距模型来计算平均值±标准差。
有创动脉压监测（参考方法）和无创动脉血压监测（测试方法）的平均动脉压、收缩压、舒张压（数据采集频率为1Hz=1/s）之间的均值进行比较。为了直观评价动脉血压值的分布性和相关性，将基于恒定容积技术的无创连续动脉血压值与动脉导管侵入性的有创动脉血压值作散点图表示。
基于对每位患者的多重测量数据，进行了Bland-Altman分析。根据每个病人多次测量的数据计算差值(动脉导管侵入性的有创动脉血压值减去基于恒定容积技术的无创连续动脉血压值)的均值、均值的标准差、95%可信区间之间的差异。
此外，基于恒定容积技术的无创连续动脉血压监测为每2分钟采集一次动脉压力值。因此，计算了四象限图，并对平均动脉压、收缩压和舒张压进行了一致性分析。四象限图在散点图中显示了使用基于恒定容积技术的无创连续动脉血压监测值(y轴)和动脉导管侵入性的有创动脉血压值(x轴)之间的变化。如果两种方法在动脉压力变化的方向上一致，得到的点位于图的第一象限或第三象限(所谓的协调点)，如果方法不一致，则点位于图的第二或第四象限(不协调点)。由于临床应用的动脉压测量系统并不是完全准确和精确的，测量中非常小的变化通常归因于噪声，因此被排除在趋势分析之外。因此，定义了一个5mmHg隔离区，从而排除了受噪声影响出现的非常小的动脉压的变化(这5mmHg的禁区意味着我们评估趋势能力时没有计入5mmHg的测量变化)。基于排除的数据点，计算出一致性率作为一致性数据对占所有数据对的比例(百分比)。用随机截距模型计算了CIs的顺式一致性。随机效应“患者”解释了受试者内部的相关性。
为了评估无创动脉压力测量与有创动脉压力测量差异的临床相关性，按照Saugel等人的建议进行网格误差分析。网格误差分析是在专家调查的基础上，为收缩压和平均动脉压的每对无创动脉血压值(测试方法)和有创动脉血压值(参考方法)分配一个风险等级。风险级别范围从无到高的风险分级。
A:无风险(即参考方法与试验方法临床作用无差异)。
B:低风险(即测试方法值偏离参考值，但可能导致良性或无治疗)。
C：中度风险(即测试方法值偏离参考值，导致不必要的治疗，对患者造成中度的非危及生命的后果)。
D:显著风险(即，测试方法值偏离参考值，将导致不必要的治疗，对患者造成严重的非生命危险后果)。
E:危险风险(即检测方法值偏离参考值，导致不必要的治疗，对患者造成危及生命的后果)。
为了量化网格误差分析的结果，计算了风险区域A-E中测量值的比例。
除了离散的风险水平，还提出了网格误差分析的一个连续版本，将25位专家的单个风险评估汇总成一个从0%到%的连续风险水平。连续网格误差中的背景颜色对应每对测量值的连续风险水平；颜色方案由Saugel和Klonoff等人提出。但需要注意的是，由于大量的测量数据，数据点重叠在连续网格误差图形的中心部分，为了避免对少数异常值的主观高估，对单个数据点使用透明标记。
本研究的主要终点是分析测试方法和参考方法之间的差异(Bland-Altman分析)。这个非常狭窄的CIs大约是测试方法和参考方法之间差异平均值的95%的一致范围，这表明35名受试者的样本量和可用的动脉压力数据对的数量使这个主要终点能够以较低的精度进行调查。
为了进行统计分析，使用了MicrosoftOfficeExcel(MicrosoftCorp,Redmond,WA)、统计软件包Rversion3.4.3(RFoundationForstatisticalComputing,Vienna,Austria)和MATLABa(theMathworksInc,Natick,MA)。
结果
该研究共纳入35位患者，患者的一般资料(见表1)。
该研究分析了97,对同时记录的无创和有创动脉压力值(见表2)。因为在使用恒定容积技术或动脉导管记录时存在人为因素或技术问题，所以排除了1.7%的动脉血压数据。
基于恒定容积技术（连续无创动脉血压监测）和动脉导管技术（有创动脉血压监测）测得血压的相关性（见图1A-C）。
Bland-Altman分析连续无创动脉血压和有创动脉血压的差值的均值(±标准差,95%可信区间)发现，平均动脉压为1.1mmHg(±7.4mmHg,-13.5～15.6mmHg)，收缩压为6.8mmHg)(±10.3mmHg,-14.4～27.9mmHg),舒张压为0.8mmHg(±6.9mmHg,-12.9～14.4mmHg)。(见表2，图2A-C）
和合率(即动脉压测量对显示的比例整合所有变化)观察到连续无创血压和有创动脉血压之间的平均动脉压变化是93%(CI，89%～96%),收缩压是93%(CI，89%～97%),舒张压是88%(CI，84%-92%)(见图3A-C)。
误差网格分析显示，平均动脉压在A-E危险区测量值所占比例分别为89.5%、10.0%、0.5%、0%、0%，收缩压为93.7%、6.0%、0.3%、0%、0%。风险区根据测量误差(即恒定容积技术导出的连续无创动脉血压值与动脉导管技术导出的有创动脉血压值之间的差异)是否能触发对患者造成伤害的治疗干预来描述从无风险到高危风险。
平均动脉压和收缩压的连续误差网格分别如图4A、B所示。很显然，绝大多数的血压监测位于血压监测的无风险或者低风险的区域。
结论
在腹腔镜减肥手术中，根据Bland-Altman分析，基于恒定容积技术的连续血压监测(Clearsight系统)对平均动脉压和舒张压的准确性和精确性较好，但对收缩压的准确性和精确性较差。该系统体现了良好的趋势度。在误差网格分析中，基于恒定容积技术的连续血压监测数据中，99%以上的数据都位于血压监测的无风险区与低风险区。
点评
在严重肥胖患者行腹腔镜减肥手术中，评估了恒定容积技术(Clearsigh系统)的动脉血压测量性能，并使用有创桡动脉导管的动脉血压测量作为参考方法。该研究发现腹腔镜减肥手术中恒定容积技术的准确性对平均动脉压和舒张压均较好，但对收缩压稍逊一筹。恒定容积技术具有良好的趋向性。根据误差网格分析，99%的恒定容积技术的动脉血压测量位于血压监测的无风险区与低风险区。
关于持续无创监测肥胖患者的创新技术的测量性能的数据很少。据我们所知道，这是第一次以有创性动脉压力测量为参考方法，对Clearsight系统在肥胖患者动脉压力测量中的性能进行评估。
该研究中,整个Clearsight系统的测量性能很好,但血管卸载技术低估了收缩期动脉压力值，从而无法满足无创动脉血压监测医疗仪器标准进步协会的标准定义，该协会定义临床可接受的均值差异为5mmHg，标准差为±8mmHg。
需要强调的是，无论是医疗器械发展协会，还是布兰德-阿尔特曼或趋势分析，都没有提供关于两种测量方法之间动脉压差异的临床重要性的信息。因此，该实验提出将误差网格分析应用于动脉压测量研究中。误差网格分析给出了一个视觉印象和定量分析在动脉压测量差异的临床相关性和临床风险之间的关系。
综上所述，在腹腔镜减肥手术中，血管卸载技术(Clearsight系统)对平均动脉压和舒张压的准确性和精密度较好，但对收缩压的准确性和精密度较差。该系统具有良好的趋势分析能力。通过误差网格分析，将大于99%的Clearsight的动脉血压值都位于血压监测的无风险区与低风险区。并且，Clearsight系统在肥胖患者中操作方便。因此，Clearsigh系统可能是一种值得推广的动脉血压监测设备。
（编译;顾韡）
参考文献：
ContinuousNoninvasiveArterialPressureMonitoringin
ObesePatientsDuringBariatricSurgery:AnEvaluation
oftheVascularUnloadingTechnique(Clearsightsystem).AnesthAnalg.Mar;(3):-.
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