外科手术治疗单纯性肥胖的历史演变obes surg

[作者简介] 周建平,男,41岁,汉族,江苏启东人,湖南医科大学附属第二医院普外科副主任、副教授,博士学位,研究方向胃肠外科

图9

2 胆胰转道(biliopancreatic diversion, bpd)

中国现代手术学杂志 2000年第3期第4卷 手术学史话

外科手术治疗单纯性肥胖的历史演变

肥胖是人体内脂肪的过多积聚,它不仅影响形体美观,给生活带来诸多不便,而且容易引起多种并发症,如易发冠心病、高血压、内分泌及代谢性疾病等目前对肥胖的治疗可谓是五花八门,从控制饮食、增加运动到内服药物、局部脂肪抽吸、切除等从自然观念出发,控制饮食、增加运动可能是最好和最有效的减肥方法但有一部分严重单纯性肥胖患者对各种常规疗法无效,为此胃肠外科医师从减少摄食和营养成分吸收的理念出发,尝试进行减肥治疗,经过近五十年的探索,已取得了比较可喜的进步长沙

图5

bpd其实是jib的一个现代变种,所不同的是不存在小肠旷置, 因此很少发生肝脏并发症, 这种手术是由意大利热那亚大学的scopinaro教授等人[3]所创,手术由二部分组成(见图3):第一是胃部分切除使胃容积变小,从而使摄食量下降,达到使体重下降之目的,这在术后的最初几年尤其明显;第二是将一长约50 cm的食物通道作为roux-en-y袢的长臂,这样可使机体形成一个明显的吸收不良状态而保持长期的体重下降scopinaro近来报告了这种手术的长期结果,它减轻了72%的超重部分并保持疗效18年以上,这是至今在体重下降和保持时间上的最好记录从病人方面看来, 这种手术的一个最大的优点是能够吃大量的食物, 因而仍然能够保持理想的体重, 其缺点是大便稀、吻合口溃疡、大便污秽和屁多,最大的并发症是蛋白性营养不良,可出现低蛋白血症、贫血、水肿、衰竭、秃头,常需要住院治疗;bpd 病人常需要补充钙和维生素,尤其是维生素d,术后病人需要长期随访为了减少胃输出口溃疡和腹泻,marceau[4](1993)设计了一种术式(见图4),它是上述术式的变种,他将胃作袖式切除,保持胃小弯的连续性和十二指肠的开关作用,从而维持胃、十二指肠、空肠轴连续,这种技术基本上避免了输出口溃疡和倾倒综合征但也有一定并发症:如蛋白性营养不良、切口疝、小肠梗阻、急性胆胰袢梗阻和胃溃疡等

作者:周建平

图4

[1] payne jh, dewind lt. surgical treatment of obesity[j]. am j surg, 1969,118:141.

图7

有关对肥胖的外科治疗在二十世纪五十年代才开始1954年,由kremen和他的同事linner首先介绍了他们提出并施行的一例空回肠旁路手术,方法是将上部小肠吻合到下部小肠,使大部分的小肠得以旷置,从而影响营养物质的吸收在有关这种治疗方式的讨论中,瑞典的 philip sandblom 曾间接提到这样的事实,在此前约二年,瑞典医师 victor henriksson 曾作过相似的手术,他是将大段小肠予以切除而非进行旁路手术后来又发现,在 kremen做这种手术的同时,明尼苏达大学的 richard varco博士也做了这种手术,但他没有发表相关文章,病例资料也遗失了,其确切的操作方式不得而知这说明当时已有多人从事这方面的研究至1963年,payne 等报告了10例空肠结肠端侧旁路吻合的结果, 在这种手术方式中 (见图1),他应用了将大量具有营养吸收功能的肠段进行旁路旷置的理念,将上部小肠切断后吻合到结肠,术后病人合并有难于控制的腹泻、脱水和电解质失衡由于腹泻,大多数病最终转向空回肠端侧吻合术1969年后,payne等[1]人转而反对空结肠吻合术,继之建议将上端14英寸空肠采用端侧的方法吻合到最后的4英寸回肠上(见图2)继而又出现了空回肠旁路手术的一种变种手术,即scott[2](1973)术式,是将近侧空肠端端吻合到远端回肠上述二种手术均是将大量的小肠予以旷置,如以正常长度为7米的小肠作比较,术后总共仅保留约35 cm的正常功能肠段结果不可避免地出现了各种营养物质的吸收不良,在采用端侧吻合方法的病例中,由于存在肠内容物进入失功能肠段的反流,使得一部分营养物质的被吸收,从而导致术后最初的体重下降不够理想,并且以后体重可再次增加

图2

关键词:肥胖;外科;手术

图3

在二战期间,俄罗斯人为了满足战争处理伤员的需要,开发了一系列能够将身体的不同组织钉合在一起外科手术器械,这些器械处理战伤既快捷又方便战后这些器械开发为美国外科器械商所采纳并进一步发展,从而形成了今天所使用的外科缝合器械在外科处理单纯性肥胖过程中,早期使用这种缝合器是在胃的上部将前后二层胃壁水平钉合在一起,使胃形成上下二个囊腔,二腔之间有一小间隙以供食物通过(见图7),当病人进食时,在钉合线上方的胃腔可产生饱胀感,从而减少病人摄食量,随后食物慢慢通过狭窄的间隙排入钉合线以下的胃进行正常的消化不幸的是肌性胃壁具有扩张增大的倾向,在术后最初几个月内,由于胃没有扩张,体重减轻很明显,但不久就停止下降,而且体重重新增加此后外科大夫们尝试固定二个分隔之间的通道,使其不发生扩张,获得了部分成功1982年,mason[6]再一次研究胃成形术,他意识到胃小弯部分胃壁较厚,发生扩张的可能性较小,于是利用胃小弯的垂直部作一个管状胃,并非常认真地确定了这个管状胃的大小,术中用标准静水压进行测量,结果显示一个小的管状胃有比较好的结果,手术时胃的容积大约能容下14 cm的生理盐水另外的改进是在管状胃的出口处用marlex网包绕,以固定管状胃出口的大小,防止它以后扩张具体做法是用一个圆形吻合器械将胃的前后壁钉合在一起并切出一个圆形的窗孔,允许marlex网带穿过此处捆绷管状胃的下端,他的研究结果显示,这个网带的周径以5 cm较为合适,整个手术被称为垂直捆绷式胃成形术(见图8)(vertical banded gastroplasty, vbg),正确地施行这一手术可达到较好的减肥效果,优点是胃没有旷置部分,也不存在倾倒综合征,并发症也很少,当然贪吃甜食者应有自我控制能力,病人须仔细咀嚼食物以避免呕吐,同时避免高热能的流质这种手术的另一变种是硅橡胶垂直胃成形术(见图9),但有报告提示其结果不如vbg[7],这种垂直胃成形术现在可通过腹腔镜途径进行手术术后并发症有:吻合处漏、狭窄、溃疡、切口疝、捆带侵蚀等

图1

[参考文献]

[2] scott hw jr, dean r et al. considerations in the use of jejuno-ileal bypass in patients with morbidobesity[j]. ann surg, 1973,177(6):323-335.

图8

图10

3 胃旁路手术(gastric bypass, gb)

[5] mason ee, c.ito. gastric bypass in obesity[j]. surg clin north am,1967,47(6):1345-1351.

图11

[7] suter m, jayet c, jayet a.vertical banded gastroplasty: long-term results comparing three different techniques[j]. obes surg,2000 feb;10(1):41-6; discussion 47.

[6] mason ee. vertical banderd gastroplasty for obesity[j]. arch surg, 1982,117(5):701-706.

限制摄食的另外一种途径是用索带捆扎胃的底部,捆带必须放置于靠近胃的上顶部,在食道胃结合部的下方(见图10)胃捆扎的想法已有许多年,在欧洲和斯堪的纳维亚的外科大夫常用这种手术方式,最初他们乐于用的捆扎材料是动脉性植入物,然而其结果不如vbg另一种变种术式是用可控性捆扎带,于1990年由kuzmak等人报告,带内含膨胀性气囊管,囊管与置于皮下的一小囊相连,通过这个装置,带内的气囊管可被扩张,从而控制捆扎口的大小(见图11)手术并发症有:捆扎带滑动移位、球囊缩小或漏、持续呕吐、反酸等目前胃垂直成形术和胃捆扎术可在腹腔镜下完成[8],使得手术损伤大为减少,疗效也较以往有了很大程度上的改善近年国内通过腹腔镜开展了此项减肥手术

由于大量的小肠被旷置,病人发生营养障碍是不可避免的事情,并有众多并发症:如电解质失衡、酸中毒、贫血、水肿、胆石病、腹胀、难于控制的腹泻、胃肠胀气、继发于钙及维生素丢失而引起的骨质疏松症、骨软化等这些并发症限制了空回肠旁路手术的应用,从而促使人们去寻找其它治疗方法,其中一个是胃旁路手术1983年,griffen等报告了一组病例,比较了空回肠旁路和胃旁路手术的疗效,在接受jib的50例中11例在5年内需要改为胃旁路手术,结果他放弃了jib此时已对jib作了一个全面总结,jib不再在单纯性肥胖外科治疗上予以倡导,对于曾作过jib的病人和想要作手术的病人一般推荐作胃缩小手术

[中图分类号] r622 [文献标识码] b

[3] scopinaro ne, gianetta, et al. biliopancreatic diversion for obesity at eighteen years[j]. surgery,1996,119(3):261-268.

图6

4 胃成形术(gastroplasty)

[收稿日期]2000-05-10,[修回日期] 2000-07-20

[4] marceau ps, biron, et al. biliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy[j]. obes surg, 1993,3:29-35.

1 空回肠旁路手术(jejuno-ileal bypass, jib)

5 胃捆扎术(gastric banding)

[文章编号]1009-2188(2000)03-0235-03

胃旁路手术(rgb),是由爱荷华大学 edward e. mason博士提出来的他根据那些因胃溃疡接受手术治疗的女性病人的观察,发现术后倾向于保持低体重状态,在这部分病人中很少出现体重过度增加,因而他应用这一原则对肥胖女性施行胃部分切除术,术后发现病人体重明显下降1967年,mason和ito [5]改用闭合器在胃上部制作一个分隔而并不将胃作切除手术(见图5),随后这种技术又被改良,将分隔以上的胃腔变得只有50 ml或更小,胃肠吻合口的直径控制在0.9 cm(而实际上这种吻合口径太小,术后可产生狭窄), 并使用 roux-en-y技术防止胆汁反流,y臂袢的长度为 100～150 cm(见图6)rgb同样要接受时间的检验,经过14年500例以上的观察,结果尚属满意,减轻了50%的超重部分胃旁路手术的并发症比肠旁路手术的要轻得多,主要分为二个阶段:早期有吻合口漏、急性胃扩张、roux-y肠袢梗阻、肺不张,伤口感染等;后期有胃狭窄、贫血、vitamin b12缺乏、缺钙等

[8] greenstein rj.invited commentary: laparoscopic adjustable gastric banding-a viable option in bariatric surgery[j]. surgery 2000 ;127(5):491-492.

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