年ESE临床实践指南肥胖的内分泌

内分泌激素与肥胖密切相关，肥胖可导致内分泌激素异常，而内分泌激素异常也可导致肥胖。所以，对肥胖者进行内分泌检查非常重要。

《EuropeanJournalofEndocrinology》于年1月份发表了欧洲内分泌学会（ESE）临床实践指南：肥胖的内分泌学检查。现对本指南进行解读，旨在为临床医师提供肥胖内分泌检查的实用指导。

肥胖症是由遗传因素、环境因素和内分泌调节异常等多种原因相互作用导致体内脂肪过度蓄积和体重超常为特征的慢性代谢性疾病。截至年，我国20-69岁人群中肥胖率为10.98%，超重率高达34.26%。-年，全球成年人肥胖人口从1亿增加至6.71亿。

WHO已明确认定肥胖症是全球最大的慢性疾病。肥胖是引起高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病的危险因素和病理基础，可导致多种激素水平的变化，其中以胰岛素抵抗最为明显。

此外，肥胖还可能合并一些内分泌激素相关疾病，或者说，某些内分泌疾病可导致肥胖的发生，如皮质醇增多症、性腺功能减退、甲状腺功能减退等。（表1和表2分别显示了肥胖伴随的主要激素水平变化和可能引起肥胖的疾病）。对肥胖的鉴别诊断和治疗有利于预防并改善其相关并发症。

年1月欧洲内分泌学会发布了《ESE临床实践指南：肥胖的内分泌学检查》（以下简称指南），该指南以肥胖中最常见的内分泌疾病患病率的系统评价为证据基础，旨在为临床医师提供肥胖内分泌检查的实用指导。本文将对该指南建议的主要内分泌检查进行相关解读。

（表1肥胖患者的激素变化）

（缩写备注

11-HSD：11β-类固醇脱氢酶;ACTH：促肾上腺皮质激素;CBG：皮质类固醇结合蛋白；CRH：促肾上腺皮质激素释放激素;FFA:游离脂肪酸;FSH:卵泡刺激素；FT4：游离甲状腺素;GH:生长激素；GH-BP：生长激素结合蛋白;GHRH：生长激素释放激素;GLP-1：胰高血糖素样肽-1;GnRH：促性腺激素释放激素;HPA轴：下丘脑-垂体-肾上腺轴;IGF-1：类胰岛素生长因子-1;LH：黄体生成素;PCOS:多囊卵巢综合征;25OGD:25羟维生素D;PTH:甲状旁腺激素;SHBG:性激素结合球蛋白;TSH:促甲状腺激素。）

（表2导致肥胖的内分泌疾病）

（缩写备注

ACTH：促肾上腺皮质激素;FSH：卵泡刺激激素;LH：促黄体激素;FT4：游离甲状腺素;GH：生长激素;IGF-1：胰岛素样生长因子-1;PTH：甲状旁腺激素;TSH：促甲状腺激素释放激素；MC4R：黑素皮质素受体-4;ODST：过夜地塞米松抑制试验;PCSK1：前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶-1）

一般检查指南建议所有肥胖患者均应计算BMI，必要时辅助测量腰围。

WHO将BMI≥25kg/㎡定义为超重，包括肥胖前期(25kg/㎡≤BMI＜30kg/㎡)和肥胖(BMI≥30kg/㎡);同时根据其严重程度进一步将肥胖分为：

I级(30kg/㎡≤BMI＜35kg/㎡)

II级(35kg/㎡≤BMI＜40kg/㎡)

III级(BMI≥40kg/㎡)

然而BMI并不能准确描述体内脂肪的分布情况，也不能区分脂肪和肌肉含量，因此，除BMI外，WHO建议将腰围作为诊断肥胖的辅助指标，男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm即可诊断中心性肥胖，尤其在BMI＜30kg/㎡的受试者中腰围的增加可能表明了机体脂肪含量的增加。

指南建议体重迅速增加、怀疑内分泌疾病以及需要减肥手术者首先到内分泌科就诊。

尽管肥胖是内分泌和代谢失衡的一种状态，但多数情况下，肥胖并不是由其他内分泌疾病或激素紊乱引起的，但对于体重迅速增加、明确怀疑内分泌疾病（如内源性皮质醇增多症、男性性功能低下、女性雄激素过多等）以及需要减肥手术者建议及时到内分泌科进行相关咨询。

激素水平测定是内分泌医师常用的检查手段，在进行激素测定之前，需明确有无外源性药物或食物对激素水平的影响，对于除外内分泌疾病的单纯肥胖症患者，建议其通过减重恢复激素平衡。

甲状腺功能检查指南建议所有肥胖患者均需要行甲状腺功能检查，但不建议常规甲状腺超声检查。

甲状腺功能减退是常见的内分泌疾病，且肥胖患者中甲状腺功能减退的患病率更高，而且甲状腺功能减退可引起体重增加，增加心血管疾病及代谢综合征的发病风险。因此，指南建议所有肥胖患者均需要行甲状腺功能检查。

除了生化变化外，甲状腺的结构变化也与肥胖有关，由于TSH刺激增加或者脂肪组织产生炎症因子的增多，可能会引起甲状腺低回声、甲状腺体积和甲状腺结节的增加。

然而通常在没有其他临床指征（例如甲状腺触诊异常）的情况下，没有足够数据支持对肥胖患者进行系统的超声评估。

因此，没有必要对肥胖患者常规行甲状腺超声检查。

指南建议对于TSH升高的甲状腺功能减退患者常规检测FT4和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），而不常规检测FT3。

原发性甲状腺功能减退最早表现为TSH水平的增高，其次为FT4的下降，由于T3主要来自外周组织T4的转化，而且许多急慢性甲状腺外疾病如全身炎症可以减少T4向T3的转化，所以T3不作为诊断原发性甲状腺功能减退的必备指标。

慢性自身免疫性甲状腺炎是引起甲状腺功能减退的主要原因，甲状腺抗体谱的检测有助于自身免疫性甲状腺功能减退的诊断和确定患者发展为甲状腺功能减退症的风险。

在TSH升高的患者中，TPOAb可以预测疾病的进展，TPOAb水平IU/mL提示进展风险增加。

因此，对于TSH水平增高的肥胖患者，建议进一步查FT4及TPOAb，不建议常规检测FT3。

指南建议对于甲状腺功能减退的替代治疗需要考虑TSH水平、甲状腺抗体和年龄。

虽然有研究指出肥胖患者TSH水平通常高于年龄、性别相匹配的正常体重的个体，并且与BMI相关。但是并没有证据表明使用肥胖人群的特定TSH参考值对甲状腺功能减退的治疗有指导意义，因此，指南建议，对于肥胖患者，应采用与非肥胖患者相同的正常激素水平评价甲状腺功能，即TSH上限约为4mIU/L。

同时指南建议，临床甲状腺功能减退以及TSH＞10mIU/L的亚临床甲状腺功能减退患者需要左甲状腺素替代治疗，同时将TSH控制在0.45–4.12mIU/L。

对于健康状况良好的老年患者（＞70岁），当TSH10mIU/L时建议起始左甲状腺激素替代治疗并及时制定随访策略。

但在育龄妇女中，由于亚临床甲状腺功能减退症与不育、不良妊娠和新生儿结局的风险增加以及后代神经认知缺陷的风险增加有关。

美国甲状腺协会（ATA）建议，对于妊娠或计划妊娠的育龄妇女，如果TSH2.5mIU/L且血清TPOAb阳性，即可开始左甲状腺激素替代治疗。

而且，在妊娠早、中、晚期分别将TSH控制在2.5mIU/L，3mIU/L和3.5mIU/L。

指南不建议在甲状腺功能正常及TSH轻度增高而FT4正常的肥胖患者中，通过左甲状腺激素治疗而减重。

虽然甲状腺激素可以通过增加静息基础代谢率而减轻体重，然而一项随机对照试验的结果表明，在亚临床甲状腺功能减退症患者中，左旋甲状腺素治疗的BMI与安慰剂相比并无显着差异。

而且，对于已经有心血管疾病风险的肥胖患者来说，过量的甲状腺激素还会诱发心律失常、心力衰竭或缺血性事件。

因此，不建议在甲状腺功能正常及TSH轻度增高的肥胖患者中，通过左甲状腺激素治疗而减重。

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