肥胖症
肥胖是体内脂肪，尤其是甘油三酯（三酰甘油）积聚过多而导致的一种状态。通常由于食物摄入过多或机体代谢的改变而导致体内脂肪积聚过多，造成体重过度增长，并引起人体病理生理的改变。体重指数BMI（BodyMassIndex）为体重（Kg）除以身高（m）的平方，是评估肥胖程度的指标。在欧美，BMI≥25kg/m2为超重，BMI≥30kg/m2为肥胖。亚太地区人群根据BMI不同可分为：健康18.5-22.9kg/m2；超重23-24.9kg/m2；1度肥胖25-29.9kg/m2；2度肥胖30-34.9kg/m2；3度肥胖35kg/m2
疾病概述
在世界范围内肥胖发病率逐年增加，WHO已将其定位为一种重要的疾病，它已成为世界范围内重要的公共卫生问题。在中国成年人超重和肥胖发生率分别为22.8%和7.1%，超重和肥胖已经影响到2亿7千万人口，肥胖症及其相关疾病治疗的总费用高达亿人民币/年。在美国，64.5%的人群处于超重、肥胖状态，防治肥胖症及其相关并发症的费用迅速增加，年花费达亿美元，年花费则增至亿美元，年报道每年花费则高达亿美元。
不容小觑的是，肥胖不仅仅是影响外表，更严重的是肥胖可引起高血压（肥胖者发病率为25～55%）、糖尿病（肥胖者发病率为14～20%）、冠心病（肥胖者发病率为10～15%）、高脂血症（肥胖者发病率为35～53%）、睡眠呼吸暂停（肥胖者发病率为10～20%）、抑郁症（肥胖者中发病率为70～90%）等，其它还包括肿瘤、不育症、结石等与寿命及生活质量直接相关的疾病。特别是肥胖达到病态性肥胖时（BMI超过40），其死亡率会急剧增加。
发病原因
根据肥胖病因的不同，肥胖可以分为单纯性肥胖和继发性肥胖两大类。单纯性肥胖无明确病因，可能与遗传、饮食和运动习惯等因素有关。医学上也可把它称为原发性肥胖，在所有的肥胖中，99%以上是单纯性肥胖。这种肥胖的确切发病机制还不是很清楚。任何因素只要能够使能量摄入多于能量消耗，都有可能引起单纯性肥胖，这些因素包括年龄、进食过多、体力活动过少，社会心理因素，遗传因素、及脂肪组织特征等。继发性肥胖是指由于其他疾病所导致的肥胖。
病理生理
1、肥胖对心血管系统的影响
（1）对血压的影响：①肥胖者的血液总量增多，心脏的输出量增多，每分钟排入血管的血量增多，造成肥胖者血压高；左室肥大与循环血容量增加、前负荷加重，为了适应这种状态，心脏会相应的增加心脏的收缩力，当心脏不堪重负时，它就再也无法正常的泵血，出现心功能衰竭；②肥胖者往往伴有动脉粥样硬化和心肌脂肪堆积，心室肌可能发生代偿性肥厚，而肥厚心肌的弹性就会下降，心脏本身得到的血液供应也不充足，心肌收缩力下降。造成心脏功能的进一步下降；③肥胖者经常多食，他们血液中的胰岛素水平高于不胖的人，高胰岛素血症能够刺激交感神经，使得血管收缩，从而增大了血管的外周阻力，造成血压升高，增肌心脏负荷；④肥胖者往往同时合并血脂与血糖异常，更容易发生动脉硬化，而变硬的血管难以随着血液的排入而扩张，结果导致血压升高，斑块堵塞血管出现心肌缺血、心梗、脑梗，血管破裂导致脑出血。
（2）对血脂的影响：肥胖者比普通人更容易表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、LDL、VLDL异常增高以及HDL的降低。肥胖者容易患有高脂血症的原因可能的原因有如下几点：①进食脂肪过多；②体内脂肪存贮过多；③高胰岛素血症可加重血脂异常症；④血脂的清除能力下降。血脂异常的引起主要危害是动脉粥样硬化，可引起冠心病、脑血管疾病等。
2、肝脏病变
脂肪肝又称为脂肪肝变性，是过多的脂肪堆积在肝内形成的一种疾病。肥胖者，甘油三酯的合成和转运之间的平衡出现了异常，一方面肥胖者脂肪酸的摄入增多，所以肝脏合成的甘油三酯也增多；另一方面，肥胖者血液内极低密度脂蛋白的浓度过高，导致肝脏合成的极低密度脂蛋白难于输出到血液中，所以大量的甘油三酯堆积在肝脏内，结果就形成了脂肪肝。脂肪肝进一步发展为脂肪性肝炎、肝硬化。
3、糖尿病
肥胖的人群中，糖尿病的患病率明显增加，可以高达普通人群的5倍以上。在2型糖尿病人中，80%都是肥胖者，而且发生肥胖的时间越长，患糖尿病的机会就越大。腹型肥胖的患者患糖尿病的风险远远大于臀部型肥胖的人，腰围/臀围的比值与糖尿病的发病率成正比关系。肥胖者对胰岛素的作用产生了“抵抗”，血液中的葡萄糖很难进入细胞，这就是胰岛素抵抗现象。早期肥胖者的胰岛素分泌功能虽然还能正常，为了克服胰岛素抵抗，胰腺就会大量的分泌胰岛素，造成肥胖者血液中的胰岛素浓度大大增加，这就是所谓的“高胰岛素血症”。肥胖早期还可以通过高胰岛素来控制血糖的水平，但是随后胰腺合成胰岛素的功能逐渐衰竭，胰岛素的生产渐渐不能维持血糖的正常范围，于是出现了糖尿病。
4、肿瘤
肥胖者比瘦人更容易患许多癌症。根据流行病学调查的结果，肥胖妇女更容易患卵巢癌、子宫内膜癌、膀胱癌和绝经后的乳腺癌。男性肥胖者则更容易患前列腺癌。肥胖者，不论男女都更容易患结直肠癌。
5、呼吸睡眠暂停
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是以睡眠时反复呼吸暂停及呼吸浅慢、胸腹活动增强、严重打鼾、白天嗜睡为特征的一种疾患。肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停关系非常密切。在肥胖人群中阻塞性睡眠呼吸暂停发生率约为50～70%，远远高于普通人群发病率2～4%。主要是因为⑴肥胖可增加颈部、上气道脂肪或软组织的沉积，使得上气道解剖结构狭窄，睡眠时上气道更易塌陷、阻塞。国内外的许多研究那发现，睡眠呼吸暂停的发生与颈围关系密切，颈部脂肪沉积越多、脖子越粗，越易发生睡眠呼吸暂停；⑵肥胖患者胸腹部脂肪沉积引起呼吸负荷增加、胸廓顺应性下降、膈肌上抬，可以影响患者睡眠状态下的呼吸功能；⑶睡眠呼吸暂停与肥胖互相加重，形成恶性循环。
临床表现
肥胖者的早期表现仅仅是体重增加、外形改变，不同类型的肥胖，脂肪分布也有所不同。随着肥胖严重程度的加重，可能渐渐出现各种临床异常的表现。一般而言可以分为三类：
1、心理表现：肥胖者往往对自己的肥胖自惭形秽，甚至产生自我厌弃的感觉，因而可以导致焦虑、抑郁、负疚感等等不良心态，甚至产生对他人的敌意。有些肥胖者的心理负担可能表现为默写躯体症状，如头痛、胃痛、失眠等等，但实际上他们并没有神经或身体上的疾病。
2、躯体表现：如活动不便、气喘吁吁、肌肉疲乏、关节疼痛以及水肿等表现。
3、并发症表现：不同的并发症有各自相应的临床表现。如合并糖尿病出现血糖升高，会有三多一少的症状，即多尿、多饮、多食以及体力和体重的下降。合并高血压时则自觉头痛、眩晕、心慌等。有痛风则感到关节，特别是足部关节疼痛等。肥胖患者合并冠心病可出现：心慌、胸闷；情绪激动或劳累时，感到胸前区疼痛，左肩放射性麻木或疼痛；合并睡眠呼吸暂停低通气综合征肥胖患者出现睡眠时响亮而不均匀的呼噜声，睡眠过程出现呼吸暂停、睡眠时窒息感或反复夜间憋醒，导致晨起口干，头痛，头晕，睡觉不解乏；白天嗜睡、夜间睡眠不良、注意力不集中、记忆力减退等症状。
对于继发性肥胖患者，还可能出现引起肥胖的原发疾病的表现：
1、皮质醇增多症：又叫库欣综合征，是由于皮质醇分泌过多引起的。主要表现是向心性肥胖，也就是肥胖主要集中在躯干部位，而四肢的脂肪相对变少。除了满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫等向心性肥胖的表现外，皮质醇增多症的其他症状还有皮肤紫纹、多毛等等。严重的还会有胰岛素抵抗、糖尿病、高血压和骨质疏松。这种疾病大多是由于下丘脑、垂体或肾上腺肿瘤引起的。
2、下丘脑性肥胖：由于下丘脑存在调节食欲的中枢，包括饿感中枢和饱感中枢，所以下丘脑的疾病可能影响这些中枢，从而导致多食性肥胖。引起下丘脑性肥胖的疾病可能有外伤、肿瘤、炎症或是颅内压增高对下丘脑的压迫等。下丘脑性肥胖往往伴有其他症状，如头痛、视力下降、发育迟缓、性功能减退、尿崩症、嗜睡以及行为改变等等。
3、多囊卵巢综合征：患有这种疾病的多为青年妇女，主要临床表现除了肥胖之外，还有多毛、月经稀发或闭经。患者的卵巢有许多闭锁卵泡，不能排卵。多囊卵巢综合征引起肥胖的机制还不清楚。
4、甲状腺功能减退：也可以引起体重明显增加，然而值得注意的是，大部分病人体重增加的原因是由于水肿导致的组织间积水，只有少数是真正的脂肪增多。
5、其他：肢端肥大症、假性甲状旁腺功能低减、性腺功能低减、胰岛素瘤等。然而必须强调的是，只有不到1%的肥胖是由内分泌疾病引起的。
疾病治疗
1、营养治疗与运动治疗
对于肥胖症患者，首先应进行营养与运动治疗，应该在专科医生指导下进行规范的治疗。控制饮食将摄入的能量总量限制在0-kcal/天，减少脂肪摄入，脂肪摄入量应为总能量的25%-35%，饮食中富含水果和蔬菜、膳食纤维；以瘦肉和植物蛋白作为蛋白源。减肥膳食中应有充足的优质蛋白质，除了补充必要的营养物质，还需要补充必要的维生素、矿物质及充足的水分。还要改变饮食习惯，在吃东西时需要细嚼慢咽，这样可以减慢营养物质吸收，控制能量摄入。饮食控制目标是每月体重下降控制在0.5～1公斤左右，6个月体重下降7-8%。肥胖患者最好在专门的营养师指导下制定严格的饮食计划。
运动治疗本身可以减少大约3%的体重，联合控制饮食，减肥效果更好。运动时，肌肉组织对脂肪酸和葡萄糖的利用大大增加，使得多余的糖只能用来供能，而无法转变为脂肪而贮存。同时随着能量消耗的增多，贮存的脂肪组织被“动员”起来燃烧供能，体内的脂肪细胞缩小，因此减少了脂肪的形成和蓄积。由此可达到减肥的目的。减肥运动须强调科学性、合理性和个体化，要根据自身特点掌握适当的运动量与度。
2、药物治疗
目前常用的治疗肥胖症的药物主要有两类：一种是作用于中枢的食欲抑制剂：此类药物又称厌食性药物，它是通过影响神经递质的活性，减少5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，从而减少食物摄入量，抑制食欲和提高基础代谢率来减重，如西布曲明。还有一种是作用于外周的脂肪酶抑制剂：通过阻断饮食中部分脂肪的吸收达到减肥目的，如奥利司他，在胃肠道道抑制胃脂肪酶和胰，从而减少脂肪的吸收约30%。需要药物治疗的患者BMI大于30kg/m2且无合并症，或者大于28kg/m2有其他合并症。
3、外科治疗
控制饮食、运动治疗或药物治疗，有时候不能达到理想的减肥效果。外科手术治疗是使肥胖症病人获得长期而稳定的减重效果的唯一手段，胃肠外科手术不仅能减重，同时可能改善甚至治愈肥胖症相关的多种代谢性疾病，尤其是2型糖尿病，治疗重度肥胖，预防、减缓甚至阻止肥胖并发症的发生发展。
减肥手术最早始于上世纪50年代，经过外科医生们半个多世纪的不断探索及研究，手术方式有了进一步的改良及完善。根据减肥原理不同，减重手术可分为3类：（1）限制性手术，如：可调节胃束带术（laparoscopicadjustablegastricbanding,LAGB）、袖状胃切除术（laparoscopicsleevegastrostomy，LSG）；（2）吸收不良型手术，如：腹腔镜胆胰旷置术与十二指肠转流术（laparoscopicbiliopancreaticdiversionwithduodenalswitch,LBPDDS）；（3）既限制胃容积又造成吸收不良的Roux-en-Y胃旁路手术（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass,LRYGB）。上世纪80年代腹腔镜技术被引入肥胖外科后，更是给减肥手术的发展带来了关键性的影响。近十几年来，随着腹腔镜技术临床应用的成熟与发展，腹腔镜手术已成为治疗肥胖症的标准手术方式。腹腔镜手术与传统开腹手术相比，具有微创、手术打击小、恢复快、住院时间短、围手术期风险低的优点。目前全球每年减肥手术在20万例以上，欧美国家已有超过万的肥胖和糖尿病患者因接受外科手术而受益，减肥手术已成为美国最常施行的胃肠道手术。临床研究证实减肥手术后78%糖尿病完全缓解，87%糖尿病部分缓解；70%以上高脂血症缓解；61.7%高血压完全缓解，78.5%部分缓解；80%以上睡眠呼吸暂停得到缓解或改善。
疾病预防
我们将肥胖的预防分为三个层面：防止肥胖的发生；预防肥胖导致的合并症；防止合并症带来的危害。因为肥胖一旦发生，再想校正就比较困难，因此预防肥胖的发生显得尤为重要。一般来说，预防肥胖需要从肥胖的发生原因做起，因此预防肥胖应主要从以下几个方面入手：
提高对健康的认识：充分认识肥胖对人体的危害，了解人在婴幼儿期、青春期、妊娠前后、更年期、老年期各年龄阶段容易发胖的知识及预防方法。父母要协助小孩控制体重，慎防日后发生肥胖。
饮食平衡合理：采用合理的饮食方法，做到每日三餐定时定量，科学安排每日饮食，如饮食不过油腻，不过甜和不过多，宜适当增食蔬菜和粗粮，少食肥甘厚味、多素食、少零食。
加强运动锻炼：经常参加慢跑、爬山、打球等户外活动，既能增强体质，使形体健美，又能预防肥胖的发生。减肥的人群要注意减肥速度：轻度肥胖者可每月减重0.5~1.0kg，中度以上肥胖可每周减重0.5~1.0kg。
生活规律：保持良好的生活习惯，根据年龄不同合理安排自己的睡眠时间，既要满足生理需要，又不能睡眠太多。
保持心情舒畅：良好的情绪能使体内各系统的生理功能保持正常运行，对预防肥胖能起一定作用。
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